I løbet af året blev der foretaget en undersøgelse af to lægemidler: bevacizumab (Avastin fra firma Genentek) og ranibizumab (Lucentis fra samme producent). Denne randomiserede undersøgelse viste, at begge disse lægemidler er lige så i stand til at øge synet hos patienter med aldersrelateret maculadegeneration.
Forskere har fundet ud af, at bevacizumab ikke er værre end andre lægemidler i denne gruppe for at håndtere symptomerne på aldersrelateret makuladegeneration. En læge fra Lyon City Hospital Laurent Kodikyan præsenterede resultaterne af denne undersøgelse på en kongres af Association of Testers in Ophthalmology. Hans videnskabelige arbejde var rettet mod at sammenligne stoffer, der forhindrer væksten af nydannede fartøjer.
Denne undersøgelse blev kaldt GEFAL, den blev gennemført i otteogtredive offentlige og private klinikker i Frankrig fra 2009 til 2011. Projektdeltagernes gennemsnitlige alder var 80 år. Alle undersøgte blev randomiseret inddelt i to ækvivalente grupper, som blev behandlet med forskellige lægemidler fra gruppen af vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer. I alt var der 191 patienter i den første gruppe. De blev indgivet intravitreal bevacizumab 1,25 mg. Den anden gruppe bestod af 183 patienter, som injicerede 0,5 mg ranibizumab i glaslegemet. I tre måneder modtog alle patienter en indladningsdosis af lægemidler (en injektion i 30 dage). I fremtiden blev der i ni måneder kun foretaget injektioner efter behov. GEFAL-undersøgelsen undersøgte virkningen af disse to lægemidler på graden af forbedring af patienternes synsevne i løbet af de næste ti måneder.
Som et resultat af arbejdet blev det konstateret, at Avastin var noget bedre end Lucentis øgede synsstyrke (+1,89 bogstaver). Samtidig forbedrede begge disse stoffer synet inden for 95% konfidensintervallet (-1.16 bogstaver til + 4,93 bogstaver).
Således har forskere konstateret, at en forskel på 1-2 bogstaver ikke spiller en væsentlig rolle. For virkelig at vise en forbedring i synsskarphed, skal du have en forskel på mindst fem bogstaver. Sekundære resultater i de undersøgte grupper fastslog ikke statistiske signifikante afvigelser i resultaterne af behandlingen. I løbet af året blev tykkelsen af makula ændret ens i de første og anden gruppe (-97,8 μm-109,9 μm). Der blev heller ikke fundet nogen signifikante forskelle i forekomsten af bivirkninger (gastrointestinale abnormiteter, dødelighed, infektioner osv.). Samtidig præciserer Dr. Kodikyan, at selve undersøgelsen ikke var rettet mod at studere bivirkningernes specifikationer.
Som konklusion i sin rapport fokuserede forskeren endnu engang på, at der for fuldstændighedens skyld ville være behov for yderligere undersøgelse af disse stoffer, herunder bivirkninger af stoffer. Dette er meget vigtigt, da ranibizumab allerede har fået et kvalitetscertifikat i USA, det vil sige det kan bruges til klinisk praksis hos patienter med aldersrelateret macular degeneration, mens bevacizumab kun er certificeret, det vil sige det kan kun bruges i særlige tilfælde (ikke i henhold til instruktioner).
http://setchatkaglaza.ru/poleznoe/217-avastin-ili-lucentisI løbet af året blev der foretaget en undersøgelse af to lægemidler: bevacizumab (Avastin fra firma Genentek) og ranibizumab (Lucentis fra samme producent). Denne randomiserede undersøgelse viste, at begge disse lægemidler er lige så i stand til at øge synet hos patienter med aldersrelateret maculadegeneration.
Forskere har fundet ud af, at bevacizumab ikke er værre end andre lægemidler i denne gruppe for at håndtere symptomerne på aldersrelateret makuladegeneration. En læge fra Lyon City Hospital Laurent Kodikyan præsenterede resultaterne af denne undersøgelse på en kongres af Association of Testers in Ophthalmology. Hans videnskabelige arbejde var rettet mod at sammenligne stoffer, der forhindrer væksten af nydannede fartøjer.
Denne undersøgelse blev kaldt GEFAL, den blev gennemført i otteogtredive offentlige og private klinikker i Frankrig fra 2009 til 2011. Projektdeltagernes gennemsnitlige alder var 80 år. Alle undersøgte blev randomiseret inddelt i to ækvivalente grupper, som blev behandlet med forskellige lægemidler fra gruppen af vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer. I alt var der 191 patienter i den første gruppe. De blev indgivet intravitreal bevacizumab 1,25 mg. Den anden gruppe bestod af 183 patienter, som injicerede 0,5 mg ranibizumab i glaslegemet. I tre måneder modtog alle patienter en indladningsdosis af lægemidler (en injektion i 30 dage). I fremtiden blev der i ni måneder kun foretaget injektioner efter behov. GEFAL-undersøgelsen undersøgte virkningen af disse to lægemidler på graden af forbedring af patienternes synsevne i løbet af de næste ti måneder.
Som et resultat af arbejdet blev det konstateret, at Avastin var noget bedre end Lucentis øgede synsstyrke (+1,89 bogstaver). Samtidig forbedrede begge disse stoffer synet inden for 95% konfidensintervallet (-1.16 bogstaver til + 4,93 bogstaver).
Således har forskere konstateret, at en forskel på 1-2 bogstaver ikke spiller en væsentlig rolle. For virkelig at vise en forbedring i synsskarphed, skal du have en forskel på mindst fem bogstaver. Sekundære resultater i de undersøgte grupper fastslog ikke statistiske signifikante afvigelser i resultaterne af behandlingen. I løbet af året blev tykkelsen af makula ændret ens i de første og anden gruppe (-97,8 μm-109,9 μm). Der blev heller ikke fundet nogen signifikante forskelle i forekomsten af bivirkninger (gastrointestinale abnormiteter, dødelighed, infektioner osv.). Samtidig præciserer Dr. Kodikyan, at selve undersøgelsen ikke var rettet mod at studere bivirkningernes specifikationer.
Som konklusion i sin rapport fokuserede forskeren endnu engang på, at der for fuldstændighedens skyld ville være behov for yderligere undersøgelse af disse stoffer, herunder bivirkninger af stoffer. Dette er meget vigtigt, da ranibizumab allerede har fået et kvalitetscertifikat i USA, det vil sige det kan bruges til klinisk praksis hos patienter med aldersrelateret macular degeneration, mens bevacizumab kun er certificeret, det vil sige det kan kun bruges i særlige tilfælde (ikke i henhold til instruktioner).
Avastin er et monoklonalt antistof, som selektivt blokerer virkningen af vaskulær endothelvækstfaktor. På grund af undertrykkelsen af væksten af nydannede fartøjer anvendes dette lægemiddel i oftalmologi til behandling af sygdomme præget af overgroning af choroid (diabetisk retinopati, den våde form af aldersrelateret makuladegeneration og nogle andre).
Et hætteglas af Avastin, som er en klar, lysebrun eller farveløs væske, indeholder 100 mg eller 400 mg af den aktive bestanddel bevacizumab. Koncentrationen i hætteglasset er 25 mg / ml.
Blandt hjælpestofferne isoleres natriumdihydrophosphatmonohydrat, alfa, alfa-trehalodihydrat, vandfrit natriumhydrogenphosphonat, polysorbat og vand til injektion til det krævede volumen.
Avastin er et rekombinant hyperchimært, det vil sige så tæt som muligt for humant monoklonalt antistof. Bevacizumab binder selektivt til proteinet, der er ansvarligt for væksten af vaskulært endotel (VEGF), og neutraliserer dermed det.
Det aktive stof opnås i systemet til ekspression ved anvendelse af rekombinant DNA-teknologi. Når det administreres intravenøst, virker bevacizumab som et antiangiogen og forårsager et fald i permeabiliteten af tumorbeholdere og deres nye vækst og dermed deres evne til at metastasere. Denne effekt er vist på humane neoplasmer på forskellige steder, især tyktarm, bryst, prostata og bugspytkirtlen. Desuden anvendes Avastin til bekæmpelse af aldersrelateret makuladegeneration takket være undertrykkelsen af væksten af nydannede fartøjer.
Fordelingen af bevacizumab har en række karakteristiske træk:
• lav clearance, det vil sige en indikator for vævsrensning;
• lavt fordelingsvolumen
• lang halveringstid
På grund af disse egenskaber, for at opretholde en konstant koncentration af lægemidlet i kroppen, administreres Avastin en gang hver 2-3 uger.
Udskillelsen af dette lægemiddel er ikke den traditionelle måde (gennem nyrer eller lever), men ved behandling i alle celler. Halveringstiden varierer lidt efter køn og er henholdsvis 20 og 18 dage for kvinder og mænd. Derfor, når Avastin administreres en gang hver 2. eller 3. uge, opretholdes den optimale aktive koncentration af det aktive stof i blodplasmaet.
I oftalmisk praksis er udnævnelsen af Avastin forbundet med at undertrykke væksten af nydannede fartøjer. Jeg anvender det når:
• den våde form for aldersrelateret makuladegeneration
• makulaødem;
• diabetisk retinopati
• neoplasmer i okularområdet.
Til behandling af øjenlidelser er Avastin ordineret i form af intravitreale injektioner, hvor lægemidlet går ind i glaslegemet. Mængden af bevacizumab i en injektion er 1,5 mg. Gentagen administration skal udføres 3-4 uger efter den forrige. Kursets varighed er tre måneder. Endvidere vurderes tilstanden af den optiske funktion regelmæssigt (månedligt), og når synsskærmen falder, genoptages mere end 1 linje (Snellen-tabel) eller 5 bogstaver (ETDRS-skala) introduktionen af Avastin.
I processen med at indføre lægemidlet i øjets glasagtige krop er det meget vigtigt at observere sterile betingelser. På forhånd er det nødvendigt at behandle hænderne, brug kun sterile engangshandsker og værktøj.
Intravitreal injektion udføres 3,5-4 mm bagved den glasagtige limbus. Den horisontale meridian bør undgås, og nålen skal rettes mod de centrale divisioner.
Den næste injektion af lægemidlet udføres i den anden halvdel af øjets sclera. I en procedure kan du kun lave en injektion i et glaslegeme.
For at mindske risikoen for betændelse og infektion bør antimikrobielle dråber anvendes tre gange dagligt tre dage før og tre dage efter Avastin injektion.
Kontraindikationer for udnævnelse af Avastin er eventuelle individuelle reaktioner på lægemidlets bestanddele såvel som historien om udvikling af allergier med anvendelse af andre rekombinante humane antistoffer.
Brug ikke lægemidlet til nyresvigt og hepatisk patologi, da der ikke foreligger data om sikkerhed og effektivitet af Avastin hos disse patienter.
En kontraindikation for udnævnelsen af bevacizumab er også et barns alder, amning og graviditet.
På den optiske enheds side er infektiøse og inflammatoriske processer i øjet og periokulært område kontraindiceret.
Med en høj risiko for slagtilfælde bør Avastin i detaljer vurdere alle risici og først derefter træffe en beslutning.
Bevacizumab kræver forsigtighed i følgende tilfælde:
• tidligere venøs eller arteriel tromboembolisme
• patientens alder over 65 år
• medfødt hæmoragisk diatese eller erhvervet koagulopati
• mod baggrunden af terapi med højdosis antikoagulantia til behandling af tromboembolisme, som begyndte før indførelsen af Avastin;
• alvorlige afvigelser fra det kardiovaskulære system (hjertesvigt, koronar hjertesygdom, hypertension)
• krænkelse af integriteten af mavetarmkanalen i historien;
Neutropeni
Proteinuria
• syndrom af reversibel posterior leukoencefalopati.
De bivirkninger, der er konstateret med Avastin, har hovedsageligt været forbundet med intravitreal injektion. Det blev observeret:
• betændelse inde i øjet
• smerter i øjnene;
• afskærmning af glaslegemet og dets turbiditet
• ændring i intraokulært tryk
• tåre- eller tørønsyndrom
• blefaritis;
• kløe, fremmedlegemsfornemmelse i øjnene;
• frigørelse og ruptur af nethinden eller pigmentepitelet
• øjnene rødme
• iritis, iridocyclitis, uveitis
• oversvømmelse af linsen;
• blæreblødning;
• punkt keratitis
• fotopsi;
• hævelse og ømhed i øjenlågene
• fotofobi;
• sløret syn
• konjunktivitis.
Sjældent på den del af det optiske system udvikles:
• blindhed;
• endoftalmitis;
• keratopati;
• hypopyon;
• hyphema
• irispigger;
• strækmærker;
• hornhindeødem og forekomster i det.
Med nederlaget for andre systemer opstod følgende forhold:
• influenza
• nasopharyngitis
Feber;
• anæmi
• kvalme
• udslæt og urticaria
• hoste;
• alarmforhold
• hovedpine.
I kliniske forsøg med bevacizumab (en dosis på 20 mg / kg hver anden uge) oplevede kun få patienter alvorlig migræne.
Derudover er en signifikant stigning i intraokulært tryk og smerte i øjet muligt. Ved sådanne hændelser skal man forblive under en læges vejledning og måle det intraokulære tryk periodisk.
Der er ingen specifik modgift, derfor er overdosisbehandling rent symptomatisk.
Intravitreal injektion kan kun udføres af en øjenlæge med tilstrækkelig erfaring med sådanne manipulationer. Da behandling med Avastin kan forårsage forbigående visuelle forstyrrelser, er det nødvendigt midlertidigt at nægte at arbejde med mekanismerne og kontrollen med transporten.
Bevacizumab kan kun anvendes 28 dage efter operationen eller med fuldstændig heling af et postoperativt sår. Hvis der under behandling er problemer med helingen af postoperative søm, skal Avastin midlertidigt annulleres. Du bør også midlertidigt afbryde behandlingen i tilfælde af en planlagt kirurgisk indgreb.
Patienter af frugtbar alder, der behandles med Avastin, og inden for seks måneder efter afslutningen skal anvende præventionsmidler.
Lægemidlet er strengt receptpligtigt og bør opbevares i køleskabet. Han har været velegnet i to år.
Udgifterne til lægemidlet "Avastin" på apoteker i Moskva starter fra 22.000 rubler. (4 ml flaske) og fra 75 000 gnid. (16 ml flaske). Omkostningerne ved intravitriær injektion betales separat. En række klinikker kan give mulighed for at administrere et lægemiddel, der allerede er til rådighed, og derfor anbefaler vi at du kontrollerer dette spørgsmål hos din læge.
Prisen på intravitriær injektion af et hvilket som helst lægemiddel (uden omkostninger ved indsprøjtede lægemidler) i Moskva Eye Clinic er 19.000 rubler.
Lucentis (Lucentis, Ranibizumab) - er den mest almindelige analog af Avastin, der anvendes i oftalmisk praksis.
Lignende i sin virkningsmekanisme har den en højere pris (hvilket kan være vigtigt under et behandlingsforløb). Designet specielt til behandling af okulær patologi (Avastin bruges også i onkologi).
Gå til siden af stoffet "Lucentis" >>>
Artikel "Anvendelsen af Avastin til behandling af våde former for makulærdystrofi."
Video af intravitreal administration af Avastin (til makulært ødem):
Med henvisning til Moscow Eye Clinic kan du testes på det mest moderne diagnostiske udstyr, og ifølge resultaterne kan du modtage individuelle anbefalinger fra førende specialister inden for behandling af identificerede patologier.
Klinikken arbejder syv dage om ugen, syv dage om ugen, fra kl. 09.00 til 21.00. Du kan lave en aftale og spørge eksperterne alle de spørgsmål du måtte have på telefonnumrene 8 (495) 505-70-10 og 8 (495) 505-70-15 eller online, bruger den rette formular på stedet.
http://lechi-glaz.ru/lucentis-analogi- avastin /I overensstemmelse med resultaterne af et års randomiseret test øger bevacizumab (Avastin of Genentech) og ranibizumab (Lucentis of Genentech) ligeledes øget synsstyrke hos patienter med aldersrelateret maculadegenerering (AMD).
"Vi hævder ikke, at bevacizumab er bedre - det er lige så godt", sagde Dr. Laurent Kodjikian fra Lyon City Hospital (Frankrig). Han fremlagde de efterlængte resultater af sin forskning til en overfyldt sal på det årlige møde i Sammenslutningen af Forskere i Vision og Oftalmologi 2013.
Hovedresultatet af en prospektiv dobbeltblind multicenterundersøgelse, kendt som GEFAL (Groupe d'Evaluation Franzais Avastin vs Lucentis = French Avastin Expertise Group sammenlignet med Lucentis), var at bestemme virkningen af disse lægemidler på stigningen i maksimal synsskarphed med den bedste korrektion i forhold til baseline og i løbet af de næste 10 måneder.
Ifølge Dr. Kodiikyan var den gennemsnitlige ændring i synsstyrke +1,89 bogstaver til fordel for bevacizumab, selv om forbedringerne for begge lægemidler faldt inden for intervallet 95% konfidensinterval (fra -1,16 til +4,93).
"Forskellen på et eller to bogstaver har ingen klinisk betydning. For at bevise den bedste synsskarphed er en forudbestemt forskel på mindst 5 bogstaver nødvendig, "fortalte han Medscape Medical News.
GEFAL-undersøgelsen blev gennemført i 38 offentlige og private klinikker i Frankrig fra juni 2009 til november 2011.
Forskerne delte de randomiserede undersøgelsesdeltagere (gennemsnitlig alder 80 år) ind i to grupper behandlet med en af to vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer. I alt modtog 191 patienter intravitreale injektioner på 1,25 mg bevacizumab, og 183 patienter modtog 0,5 mg ranibizumab. Efter en 3 måneders administration af en indladningsdosis med en hyppighed en gang om måneden blev behandlingen fortsat ved injektion efter behov i løbet af de næste 9 måneder.
Tabel. GEFAL års studie resultater
Resultatet
bevacizumab
ranibizumab
Det gennemsnitlige antal injektioner i 12 måneder (n)
Den gennemsnitlige ændring i synsskarphed (antal bogstaver)
Forøg synlighed med 15 bogstaver eller mere
Samlet synsstyrke på 0,5 og derover
Der var ingen statistisk signifikante forskelle i de sekundære resultater mellem de grupper, der modtog bevacizumab og ranibizumab, herunder manglen på intra- og subretinalvæske på optisk kohærent tomografi (50,5% vs. 58,2%, P = 0,1335), den synlige tilstedeværelse af farvestoflækage på angiogrammet (49,4% vs. 41,3%; P = 0,1336) og forskellen i udviklingen af subfoveal-koroidal neovaskularisering fra den indledende tilstand (-0,27 / -0,27).
Endvidere viste ændringer i tykkelsen af den centrale makulære zone i 12 måneder sig at være ens, både i gruppen, der modtog bevacizumab og i gruppen, der blev administreret ranibizumab (-97,8 sammenlignet med -109,9 μm).
Der var ingen signifikante forskelle også i manifestationen af bivirkninger, herunder dødelighed, alvorlig infektion og gastrointestinale komplikationer. "Selvom det er værd at bemærke, at GEFAL ikke var rettet mod en dyb undersøgelse af bivirkninger. Vi fandt ingen forskel, "sagde Dr. Kodikyan.
Ud over GEFAL-undersøgelsen gennemførte Dr. Kodiikyan og kolleger en meta-analyse, der kombinerede resultaterne af undersøgelsen "Sammenligning af aldersrelateret macular degenerationsbehandlingstest" (CATT) - "Sammenligning af behandlingsmetoder til aldersrelateret makuladegenerering" (Ophthalmology, 2012; 119 : 1388-1398) og IVAN-studier (Ophthalmology, 2012; 119: 1399-411). "Vi fik de samme resultater - bevacizumab kan sammenlignes med ranibizumab med hensyn til at forbedre synsstyrken på et år."
I modsætning til GEFAL-undersøgelsen viste en meta-analyse imidlertid, at bevacizumab ledsages af mere alvorlige systemiske bivirkninger end ranibizumab (sandsynlighedsforholdet er 1,24, med et konfidensinterval på 95%, 0,70-2,20).
"Men man bør ikke skynde sig på konklusioner," sagde Dr. Kodykyan. "Da vi studerede bestemte specifikke tilfælde, fandt vi ikke en statistisk signifikant forskel." Han tilføjede, at nye undersøgelser er nødvendige for at evaluere hver bivirkning forårsaget af hver af stofferne.
I USA er ranibizumab godkendt til brug af Food and Drug Administration til behandling af den våde form af aldersrelateret maculadegeneration, og behandling med bevacizumab påføres off-label (dvs.
http://vseoglazah.ru/news/macular-degeneration/avastin-lucentis/I oftalmologi i dag er der fire hovedproblemer: makulærdystrofi, glaukom, diabetisk retinopati og grå stær. Alle disse sygdomme kan føre til blindhed. Er lægerne i stand til at forhindre det? På World View Day besvares spørgsmålet om "Doctor Peter" af professor Yury Astakhovs øverste øjenlæge.
Macular dystrofi: der er en kur, men der er ingen
- Yury Sergeevich, den største ulykke for patienter og oftalmologer er makulærdystrofi. Når endelig, i Rusland og selvfølgelig i Skt. Petersborg, vil det være muligt at behandle det som det skal, med moderne medicin.
- Macular dystrofi - aldersrelateret makuladegeneration, hvor blodkar spire under nethinden og ødelægge den såkaldte gule plet, som vores øje skelner mellem små genstande. Denne ødelæggelse fører til sidst til total blindhed. 15 personer pr. 1000 indbyggere lider af makuladegeneration. På den ene side er det en ældres sygdom, på den anden side kan dens manifestationer også forekomme hos unge: den vaskulære membran (nydannede kar) med trombose af den centrale retinale ven, diabetisk retinopati eller diabetisk makulært ødem, med en høj grad af myopi.
Terapi er ordineret afhængigt af formen af aldersrelateret macular dystrofi: "tør" behandles med forskellige kombinationer af vitaminer og mikroelementer og "våd" ved hjælp af laserbestråling, hvilket ikke altid tillader opretholdelse af god central vision. Den mest effektive måde at bekæmpe de nyligt dannede fartøjer på er at administrere lægemidler til øjet, som hæmmer deres vækst - de såkaldte vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer. Det eneste registrerede lægemiddel hidtil er Lucentis, som er meget dyrt.
- Det er kendt, at det er relativt langt anvendt i onkologi og relativt billigt lægemiddel "Avastin" - en analog af dyre "Lucentis", der kan stoppe blindhedens tilgang. Hvorfor kan læger ikke ordinere den samme "Avastin" til behandling af makuladegeneration?
- Virksomheden, der udviklede Lucentis, tog sit eget lægemiddel, Avastin, som grundlag for at reducere molekylet og lave en doseringsform til brug som en injektion i øjet. Omkostningerne til en ampul er fra 40 til 45 tusind rubler, og denne medicin skal bruges i lang tid - i flere år og til tider for livet.
Forskellen i omkostningerne ved Avastin og Lucentis er stor, i forskellige lande - 20-40 gange. Men lægerne kan ikke spare penge ved at bruge Avastin i stedet for Lucentis, da der ikke er nogen officielle indikationer på brugen af det til behandling af øjensygdomme. Og straffen for krænkelse er meget alvorlig - op til strafferetlig retsforfølgning.
Naturligvis er det firma, der har oprettet det specielle lægemiddel til brug i oftalmologi, ikke interesseret i at erstatte det med en billigere modstykke og vil ikke foretage yderligere aflæsninger i Avastins brugsanvisninger. Selv om dens effektivitet er tæt på Lucentis.
- Hvorfor det er umuligt at udvikle sådanne standarder for udbud af lægehjælp til aldersrelateret makulærdystrofi, hvor læger vil kunne anvende Avastin til øjenbehandling.
- Sundhedsministeriet kan ikke officielt tillade brugen af lægemidlet ikke i overensstemmelse med producentens anvisninger - det er ikke fastsat i loven. Imidlertid er brugen af off-label, det vil sige ikke ifølge instruktioner, mulig (læger bruger dette ikke kun til behandling af øjensygdomme) i alle fremmede lande. Men der er lægen godt beskyttet af det såkaldte informerede samtykke, som underskrives af patienten, også under retssager. Desværre har vi ikke sådan beskyttelse.
Derfor kan vi ikke bruge Avastin til at behandle vores patienter officielt. En kvote til behandling af "Lucentis" i det næste år forventes ikke (med undtagelse af en kategori af patienter, der lider af diabetes).
Det er muligt kun at håbe på en ændring i situationen, når konkurrerende lignende midler fremstår, som allerede er registreret i vestlige virksomheder i Rusland, og at indenlandske producenter vil mestre produktionen af sådanne stoffer. I et konkurrencedygtigt miljø vil lægemidlets omkostninger være lavere.
Glaukom: Hvad er tabt, du vil ikke vende tilbage
- Glaukom er også en direkte vej til blindhed, hvis den ikke registreres i tid og behandles korrekt. Men bare det er et problem, at det er rettidig afsløring. Hvorfor?
- For det første snakker medierne lidt om denne sygdom. Folk bør vide, at de fra og med 40 år skal undersøges regelmæssigt af en øjenlæge. Og hvis familien har blodpensioner, der lider af eller lider af glaukom, så er det nødvendigt at blive undersøgt fra 35 år - risikoen for at udvikle sygdommen er 10 gange højere end dem, der ikke har nogen slægtninge med glaukom. Det er nødvendigt at informere folk om, at der er stor risiko for sygdommen hos patienter med migræne, søvnapnø, diabetes og andre endokrine patologier. Risikogruppen omfatter også dem, der lider af nærsynthed over 4 dioptere, mennesker med lavt blodtryk. De skal undersøges regelmæssigt, men de gør det ikke for deres ulykke. Som resultat heraf er glaukom kun påvist i 40% af tilfældene, mens 60% af det opdages, når synstab allerede er udtalt. Og det går tabt, du vender ikke tilbage.
For det andet fungerer en god ide - screening for glaukom - ikke som en del af den kliniske undersøgelse. Fordi denne komplekse undersøgelse kun omfatter måling af intraokulært tryk - en fuldstændig ineffektiv metode til at detektere glaukom, både hvad angår identifikation af sygdommen og omkostninger. For med glaukom kan øjentrykket være normalt. Ikke uden grund betaler amerikanske forsikringsselskaber kun for screening for glaukom, hvis de udføres til patienter i fare, og kun hvis de har målt intraokulært tryk og undersøgt det optiske nervehoved (fundus) med en bred elev.
- Kan vi stoppe synstab i glaukom?
- For at glaukombehandling skal være effektiv, er det nødvendigt, at medicinen er effektiv. Det skal tolereres godt, og patienten skal overholde den anbefalede tilstand af dens anvendelse. Og vigtigst af alt, bør stofferne være overkommelige, fordi de fleste af vores patienter ikke modtager dem gratis, men køber alene. Brug øjendråber de har brug for hele livet.
92% af narkotika i Rusland er generiske. De bør være indenlandske, kvalitativt undersøgte, effektive og billige. Det er meget vigtigt, at deres produktion tilpasses i Rusland.
Og nu kan lægen ikke være sikker på at hans patient bliver behandlet og gør det korrekt. Han er forpligtet til at skrive en recept med et lægemiddel i henhold til det internationale ikke-proprietære navn (INN). Som følge heraf er valget af et lægemiddel til behandling af en patient hjulpet af en person, der sælger - en apotek eller apotek! Nogle gange giver de en ældre person alle glaukomlægemidler - vælg hvad du vil. Og patienter søger ofte efter de billigste, men langt fra altid effektive stoffer. Derudover er der patienter, der ikke ved, hvordan man skal hælde medicin i øjet korrekt, og læger skal huske dette - at undervise.
I St. Petersborg er der alle muligheder for tidlig påvisning af glaukom - 14 glaukomcentre er åbne, udstyret med det mest moderne udstyr til diagnose og ambulant behandling. Der er en klinisk specialiseret afdeling i byhospitalet nr. 2, i andre klinikker anvendes laser og kirurgisk behandling, når medicinen ikke længere er nok (SZGMU opkaldt efter Mechnikov, PSPbGMU opkaldt efter Pavlov, MNTK øjenmikrokirurgi opkaldt efter Fedorov, VMA efter Kirov). Men enhver behandling er kun en mulighed for at stoppe det progressive tab af syn. Derfor er det meget vigtigt at starte det, når tab er små, det er så tidligt som muligt. For denne sygdom ved reglen om 50: 50: 50% af patienterne med glaukom ikke, at de er syge. Af dem, der ved deres diagnose, overholder 50% ikke undersøgelses- og behandlingsregimen. 50% har risiko for blindhed i 15 år.
I dag diagnostiseres 80 tusinde peterere med glaukom.
Diabetisk retinopati: forhindre komplikationer af diabetes
- I diabetes er reglen om 50:50 også gyldig - ud af halvdelen af dem, der lider af diabetes, er de ikke opmærksomme på deres sygdom.
- Derfor er regelmæssig screening og overvågning af diabetes meget vigtig. Diabetisk retinopati er en læsion af nethinden, en alvorlig komplikation af denne sygdom. I St. Petersborg er der arrangeret en diabetologisk service i hvert distrikt. Nu er der tre (den fjerde åbner - ved metrostationen Black River) specialiserede centre plus et regionalt center i CDC på Siqueiros. Byen har udstyret disse institutioner med alt nødvendigt udstyr til retinal angiografi og ultralydsundersøgelse af øjet. Patienter med diabetes mellitus og komplikationer, retinopati, har laserbehandling til rådighed, dyr medicinsk behandling og vitreoretinal kirurgi på glaslegemet og nethinden. Fra patienter er kun en ting nødvendig - at de regelmæssigt undersøges og straks begynder behandling. Ellers ophører diabetisk retinopati i total blindhed.
Katarakt: tilbagevendende syn
- I sammenligning med glaukom, makulærdystrofi, diabetisk retinopati, grå stær - grumling af linsen - synes ikke længere at være en formidabel sygdom. Moderne behandlingsteknologier redder fra blindhed. Men kan alle bruge dem? I St. Petersborg - store køer til behandling.
- Ja, kataraktbehandling vender tilbage, mens behandling af de tre andre sygdomme kun kan standse forringelsen og forsinke blindhed. Selv om for nylig har katarakt også ført til handicapblindhed. Det var kun muligt at betjene det, da det "modnede", det vil sige, at objektivet var helt overskyet og personen ikke kunne se noget med briller eller uden dem. Nu på statens bekostning er det muligt at erstatte det krystallinske objektiv med næsten enhver synsskarphed, selvom den er 100% hos mennesker. Og det er også forkert. Herfra har vi store køer til operationer. Dette er dog ikke den eneste grund til de store køer. For at klare dem skal de reguleres. Med henblik herpå har vi til hensigt at oprette i St. Petersburg et enkelt register for alle klinikker, hvor vi skal strukturere køen til en operation i overensstemmelse med øjets tilstand og patientens synsstyrke. Derudover er det vigtigt at tage hensyn til patientens levevilkår, muligheden for at modtage hjælp fra kære.
Og selvfølgelig er det nødvendigt at øge mængden af lægehjælp til katarakter. I Rusland udføres omkring 450 tusind operationer for at erstatte linsen, i USA - mere end 3 millioner. Hvis vi i det mindste kunne fordoble antallet af operationer, ville køen være faldet betydeligt. I St. Petersborg er der alle muligheder for dette. Diagnostik af grå stær udføres i alle poliklinikker i byen - vi har udstyrede oftalmologiske rum med det bedste udstyr i dem, som nogle gange ikke er tilgængelige i private klinikker. Operationer udføres af højt kvalificerede kirurger i føderale og byklinikker, hvis kapacitet gør det muligt at fordoble antallet af operationer med tilstrækkelig finansiering.
Læs om, hvordan grå stær er organiseret i St. Petersburg i den nærmeste fremtid.
http://doctorpiter.ru/articles/12818/I overensstemmelse med resultaterne af et års randomiseret test øger bevacizumab (Avastin of Genentech) og ranibizumab (Lucentis of Genentech) ligeledes øget synsstyrke hos patienter med aldersrelateret maculadegenerering (AMD).
"Vi hævder ikke, at bevacizumab er bedre - det er lige så godt", sagde Dr. Laurent Kodjikian fra Lyon City Hospital (Frankrig). Han fremlagde de efterlængte resultater af sin forskning til en overfyldt sal på det årlige møde i Sammenslutningen af Forskere i Vision og Oftalmologi 2013.
Hovedresultatet af en prospektiv dobbeltblind multicenterundersøgelse, kendt som GEFAL (Groupe d'Evaluation Franzais Avastin vs Lucentis = French Avastin Expertise Group sammenlignet med Lucentis), var at bestemme virkningen af disse lægemidler på stigningen i maksimal synsskarphed med den bedste korrektion i forhold til baseline og i løbet af de næste 10 måneder.
Ifølge Dr. Kodiikyan var den gennemsnitlige ændring i synsstyrke +1,89 bogstaver til fordel for bevacizumab, selv om forbedringerne for begge lægemidler faldt inden for intervallet 95% konfidensinterval (fra -1,16 til +4,93).
"Forskellen på et eller to bogstaver har ingen klinisk betydning. For at bevise den bedste synsskarphed er en forudbestemt forskel på mindst 5 bogstaver nødvendig, "fortalte han Medscape Medical News.
GEFAL-undersøgelsen blev gennemført i 38 offentlige og private klinikker i Frankrig fra juni 2009 til november 2011.
Forskerne delte de randomiserede undersøgelsesdeltagere (gennemsnitlig alder 80 år) ind i to grupper behandlet med en af to vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer.
I alt modtog 191 patienter intravitreale injektioner på 1,25 mg bevacizumab, og 183 patienter modtog 0,5 mg ranibizumab.
Efter en 3 måneders administration af en indladningsdosis med en hyppighed en gang om måneden blev behandlingen fortsat ved injektion efter behov i løbet af de næste 9 måneder.
Tabel. GEFAL års studie resultater
Der var ingen statistisk signifikante forskelle i de sekundære resultater mellem de grupper, der modtog bevacizumab og ranibizumab, herunder manglen på intra- og subretinalvæske på optisk kohærent tomografi (50,5% vs. 58,2%, P = 0,1335), den synlige tilstedeværelse af farvestoflækage på angiogrammet (49,4% vs. 41,3%; P = 0,1336) og forskellen i udviklingen af subfoveal-koroidal neovaskularisering fra den indledende tilstand (-0,27 / -0,27).
Endvidere viste ændringer i tykkelsen af den centrale makulære zone i 12 måneder sig at være ens, både i gruppen, der modtog bevacizumab og i gruppen, der blev administreret ranibizumab (-97,8 sammenlignet med -109,9 μm).
Der var ingen signifikante forskelle også i manifestationen af bivirkninger, herunder dødelighed, alvorlig infektion og gastrointestinale komplikationer. "Selv om det er værd at bemærke, at GEFAL ikke var rettet mod dybtgående undersøgelse af bivirkningerne... fandt vi ingen forskel," sagde Dr. Kodykyan.
Ud over GEFAL-undersøgelsen gennemførte Dr. Kodiikyan og kolleger en meta-analyse, der kombinerede resultaterne af undersøgelsen "Sammenligning af aldersrelateret macular degenerationsbehandlingstest" (CATT) - "Sammenligning af behandlingsmetoder til aldersrelateret makuladegenerering" (Ophthalmology, 2012; 119 : 1388-1398) og IVAN-studier (Ophthalmology, 2012; 119: 1399-411). "Vi fik de samme resultater - bevacizumab kan sammenlignes med ranibizumab med hensyn til at forbedre synsstyrken på et år."
I modsætning til GEFAL-undersøgelsen viste en meta-analyse imidlertid, at bevacizumab ledsages af mere alvorlige systemiske bivirkninger end ranibizumab (sandsynlighedsforholdet er 1,24, med et konfidensinterval på 95%, 0,70-2,20).
"Men man bør ikke skynde sig på konklusioner," sagde Dr. Kodykyan. "Da vi studerede bestemte specifikke tilfælde, fandt vi ikke en statistisk signifikant forskel." Han tilføjede, at nye undersøgelser er nødvendige for at evaluere hver bivirkning forårsaget af hver af stofferne.
I USA er ranibizumab godkendt til brug af Food and Drug Administration til behandling af den våde form af aldersrelateret maculadegeneration, og behandling med bevacizumab påføres off-label (dvs.
Materiale tilberedt: Theochem
"Vi vil ikke sige, at bevacizumab er bedre - det er lige så godt", begyndte studielederen sin tale. Dr. Laurent Kodiikyan, læge på Lyon City Hospital, præsenterede resultaterne af hans forskning i et overfyldt rum på Association of Researchers in Vision og Ophthalmology årlige kongres.
Videnskabeligt arbejde med sammenligning af lægemidler, kaldet GEFAL (Grouped'Evaluation Franzais Avastinvs Lucentis), blev gennemført i 38 offentlige såvel som private klinikker i Frankrig og varede i mere end to år (2009-2011).
Tilfældigt udvalgte deltagere (deres gennemsnitlige alder var 80 år) blev opdelt i to grupper, der hver modtog behandling med deres egen vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitor. I alt 191 patienter modtog intravitreal (intravitreal) injektioner på 1,25 mg bevacizumab og 183 patienter med 0,5 mg ranibizumab.
I tre måneder i hver gruppe blev pålæsningsdoserne praktiseret, hvilket bestod af en injektion hver 30 dage, hvorefter behandlingen i 9 måneder var strengt nødvendigt.
Hovedresultatet af GEFAL var at fastslå effekten af disse lægemidler på at forbedre synsstyrken med den bedste korrektion sammenlignet med begyndelsesniveauet og yderligere i løbet af de næste 10 måneder.
Dr. Kodiikyan rapporterede, at ændringen i synsglæde gennemsnitligt er +1,89 breve til fordel for Avastin, selv om forbedringerne i begge lægemidler var i intervallet 95% konfidensinterval, der spænder fra -1,16 til +4,93 bogstaver.
"Forskellen i et eller to bogstaver har ingen klinisk betydning. Bevis for bedre synsstyrke kræver en forudbestemt forskel på mindst 5 bogstaver, "udtalte han om resultaterne af arbejdet til Medscape Medical News.
Senere og sekundære resultater mellem grupper afslørede ikke statistisk signifikante forskelle i resultaterne af behandlingen.
Ændringerne i macula tykkelse i løbet af året viste sig at være ens i gruppen, der modtog Avastin, og i gruppen modtog Lucentis (-97,8 μm til -109,9 μm).
Der blev heller ikke identificeret signifikante forskelle i manifestationen af bivirkninger af lægemidler, herunder dødelighed, gastrointestinale komplikationer og alvorlige infektioner. "Det er dog værd at bemærke, at undersøgelsen ikke var rettet mod en grundig undersøgelse af bivirkninger, men vi fandt stadig ingen forskel," sagde Dr. Kodykyan.
Samtidig tilføjede eksperten, at der skulle kræves nye undersøgelser, idet man evaluerede hver bivirkning af begge stoffer.
Og dette er virkelig nødvendigt, fordi ranibizumab allerede i USA er godkendt til brug af Food and Drug Administration som et lægemiddel til behandling af aldersrelateret makuladegeneration, og bevacizumab anvendes kun som en off-label (dvs. uden for instruktionerne).
I løbet af året blev der foretaget en undersøgelse af to lægemidler: bevacizumab (Avastin fra firma Genentek) og ranibizumab (Lucentis fra samme producent). Denne randomiserede undersøgelse viste, at begge disse lægemidler er lige så i stand til at øge synet hos patienter med aldersrelateret maculadegeneration.
Forskere har fundet ud af, at bevacizumab ikke er værre end andre lægemidler i denne gruppe for at håndtere symptomerne på aldersrelateret makuladegeneration.
En læge fra Lyon City Hospital Laurent Kodikyan præsenterede resultaterne af denne undersøgelse på en kongres af Association of Testers in Ophthalmology.
Hans videnskabelige arbejde var rettet mod at sammenligne stoffer, der forhindrer væksten af nydannede fartøjer.
Denne undersøgelse blev kaldt GEFAL, den blev gennemført i otteogtredive offentlige og private klinikker i Frankrig fra 2009 til 2011. Projektdeltagernes gennemsnitlige alder var 80 år.
Alle undersøgte blev randomiseret inddelt i to ækvivalente grupper, som blev behandlet med forskellige lægemidler fra gruppen af vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer. I alt var der 191 patienter i den første gruppe. De blev indgivet intravitreal bevacizumab 1,25 mg.
Den anden gruppe bestod af 183 patienter, som injicerede 0,5 mg ranibizumab i glaslegemet. I tre måneder modtog alle patienter en indladningsdosis af lægemidler (en injektion i 30 dage). I fremtiden blev der i ni måneder kun foretaget injektioner efter behov.
GEFAL-undersøgelsen undersøgte virkningen af disse to lægemidler på graden af forbedring af patienternes synsevne i løbet af de næste ti måneder.
Som et resultat af arbejdet blev det konstateret, at Avastin var noget bedre end Lucentis øgede synsstyrke (+1,89 bogstaver). Samtidig forbedrede begge disse stoffer synet inden for 95% konfidensintervallet (-1.16 bogstaver til + 4,93 bogstaver).
Således har forskere konstateret, at en forskel på 1-2 bogstaver ikke spiller en væsentlig rolle. For virkelig at vise en forbedring i synsskarphed, skal du have en forskel på mindst fem bogstaver. Sekundære resultater i de undersøgte grupper fastslog ikke statistiske signifikante afvigelser i resultaterne af behandlingen.
I løbet af året blev tykkelsen af makula ændret ens i de første og anden gruppe (-97,8 μm-109,9 μm). Der blev heller ikke fundet nogen signifikante forskelle i forekomsten af bivirkninger (gastrointestinale abnormiteter, dødelighed, infektioner osv.).
Samtidig præciserer Dr. Kodikyan, at selve undersøgelsen ikke var rettet mod at studere bivirkningernes specifikationer.
Som konklusion i sin rapport fokuserede forskeren endnu engang på, at der for fuldstændighedens skyld ville være behov for yderligere undersøgelse af disse stoffer, herunder bivirkninger af stoffer.
Dette er meget vigtigt, da ranibizumab allerede har fået et kvalitetscertifikat i USA, det vil sige det kan bruges til klinisk praksis hos patienter med aldersrelateret macular degeneration, mens bevacizumab kun er certificeret, det vil sige det kan kun bruges i særlige tilfælde (ikke i henhold til instruktioner).
I løbet af året blev der foretaget en undersøgelse af to lægemidler: bevacizumab (Avastin fra firma Genentek) og ranibizumab (Lucentis fra samme producent). Denne randomiserede undersøgelse viste, at begge disse lægemidler er lige så i stand til at øge synet hos patienter med aldersrelateret maculadegeneration.
Forskere har fundet ud af, at bevacizumab ikke er værre end andre lægemidler i denne gruppe for at håndtere symptomerne på aldersrelateret makuladegeneration.
En læge fra Lyon City Hospital Laurent Kodikyan præsenterede resultaterne af denne undersøgelse på en kongres af Association of Testers in Ophthalmology.
Hans videnskabelige arbejde var rettet mod at sammenligne stoffer, der forhindrer væksten af nydannede fartøjer.
Denne undersøgelse blev kaldt GEFAL, den blev gennemført i otteogtredive offentlige og private klinikker i Frankrig fra 2009 til 2011. Projektdeltagernes gennemsnitlige alder var 80 år.
Alle undersøgte blev randomiseret inddelt i to ækvivalente grupper, som blev behandlet med forskellige lægemidler fra gruppen af vaskulære endoteliale vækstfaktorinhibitorer. I alt var der 191 patienter i den første gruppe. De blev indgivet intravitreal bevacizumab 1,25 mg.
Den anden gruppe bestod af 183 patienter, som injicerede 0,5 mg ranibizumab i glaslegemet. I tre måneder modtog alle patienter en indladningsdosis af lægemidler (en injektion i 30 dage). I fremtiden blev der i ni måneder kun foretaget injektioner efter behov.
GEFAL-undersøgelsen undersøgte virkningen af disse to lægemidler på graden af forbedring af patienternes synsevne i løbet af de næste ti måneder.
Som et resultat af arbejdet blev det konstateret, at Avastin var noget bedre end Lucentis øgede synsstyrke (+1,89 bogstaver). Samtidig forbedrede begge disse stoffer synet inden for 95% konfidensintervallet (-1.16 bogstaver til + 4,93 bogstaver).
Således har forskere konstateret, at en forskel på 1-2 bogstaver ikke spiller en væsentlig rolle. For virkelig at vise en forbedring i synsskarphed, skal du have en forskel på mindst fem bogstaver. Sekundære resultater i de undersøgte grupper fastslog ikke statistiske signifikante afvigelser i resultaterne af behandlingen.
I løbet af året blev tykkelsen af makula ændret ens i de første og anden gruppe (-97,8 μm-109,9 μm). Der blev heller ikke fundet nogen signifikante forskelle i forekomsten af bivirkninger (gastrointestinale abnormiteter, dødelighed, infektioner osv.).
Samtidig præciserer Dr. Kodikyan, at selve undersøgelsen ikke var rettet mod at studere bivirkningernes specifikationer.
Som konklusion i sin rapport fokuserede forskeren endnu engang på, at der for fuldstændighedens skyld ville være behov for yderligere undersøgelse af disse stoffer, herunder bivirkninger af stoffer.
Dette er meget vigtigt, da ranibizumab allerede har fået et kvalitetscertifikat i USA, det vil sige det kan bruges til klinisk praksis hos patienter med aldersrelateret macular degeneration, mens bevacizumab kun er certificeret, det vil sige det kan kun bruges i særlige tilfælde (ikke i henhold til instruktioner).
Avastin er et monoklonalt antistof, som selektivt blokerer virkningen af vaskulær endothelvækstfaktor. På grund af undertrykkelsen af væksten af nydannede fartøjer anvendes dette lægemiddel i oftalmologi til behandling af sygdomme præget af overgroning af choroid (diabetisk retinopati, den våde form af aldersrelateret makuladegeneration og nogle andre).
Et hætteglas af Avastin, som er en klar, lysebrun eller farveløs væske, indeholder 100 mg eller 400 mg af den aktive bestanddel bevacizumab. Koncentrationen i hætteglasset er 25 mg / ml.
Blandt hjælpestofferne isoleres natriumdihydrophosphatmonohydrat, alfa, alfa-trehalodihydrat, vandfrit natriumhydrogenphosphonat, polysorbat og vand til injektion til det krævede volumen.
Avastin er et rekombinant hyperchimært, det vil sige så tæt som muligt for humant monoklonalt antistof. Bevacizumab binder selektivt til proteinet, der er ansvarligt for væksten af vaskulært endotel (VEGF), og neutraliserer dermed det.
Det aktive stof opnås i systemet til ekspression ved anvendelse af rekombinant DNA-teknologi. Når det administreres intravenøst, virker bevacizumab som et antiangiogen og forårsager et fald i permeabiliteten af tumorbeholdere og deres nye vækst og dermed deres evne til at metastasere.
Denne effekt er vist på humane neoplasmer på forskellige steder, især tyktarm, bryst, prostata og bugspytkirtlen.
Desuden anvendes Avastin til bekæmpelse af aldersrelateret makuladegeneration takket være undertrykkelsen af væksten af nydannede fartøjer.
Fordelingen af bevacizumab har en række karakteristiske træk:
• lav clearance, det vil sige en indikator for vævsrensning • lavt fordelingsvolumen;
• lang halveringstid
På grund af disse egenskaber, for at opretholde en konstant koncentration af lægemidlet i kroppen, administreres Avastin en gang hver 2-3 uger.
Udskillelsen af dette lægemiddel er ikke den traditionelle måde (gennem nyrer eller lever), men ved behandling i alle celler. Halveringstiden varierer lidt efter køn og er henholdsvis 20 og 18 dage for kvinder og mænd. Derfor, når Avastin administreres en gang hver 2. eller 3. uge, opretholdes den optimale aktive koncentration af det aktive stof i blodplasmaet.
I oftalmisk praksis er udnævnelsen af Avastin forbundet med at undertrykke væksten af nydannede fartøjer. Jeg anvender det når:
• en våd form for aldersrelateret makuladegeneration • makulært ødem • diabetisk retinopati
• neoplasmer i okularområdet.
Til behandling af øjenlidelser er Avastin ordineret i form af intravitreale injektioner, hvor lægemidlet går ind i glaslegemet. Mængden af bevacizumab i en injektion er 1,5 mg. Gentagen administration skal udføres 3-4 uger efter den forrige. Kursets varighed er tre måneder.
Endvidere vurderes tilstanden af den optiske funktion regelmæssigt (månedligt), og når synsskærmen falder, genoptages mere end 1 linje (Snellen-tabel) eller 5 bogstaver (ETDRS-skala) introduktionen af Avastin.
I processen med at indføre lægemidlet i øjets glasagtige krop er det meget vigtigt at observere sterile betingelser.
På forhånd er det nødvendigt at behandle hænderne, brug kun sterile engangshandsker og værktøj.
Intravitreal injektion udføres 3,5-4 mm bagved den glasagtige limbus. Den horisontale meridian bør undgås, og nålen skal rettes mod de centrale divisioner.
Den næste injektion af lægemidlet udføres i den anden halvdel af øjets sclera. I en procedure kan du kun lave en injektion i et glaslegeme.
For at mindske risikoen for betændelse og infektion bør antimikrobielle dråber anvendes tre gange dagligt tre dage før og tre dage efter Avastin injektion.
Kontraindikationer for udnævnelse af Avastin er eventuelle individuelle reaktioner på lægemidlets bestanddele såvel som historien om udvikling af allergier med anvendelse af andre rekombinante humane antistoffer.
Brug ikke lægemidlet til nyresvigt og hepatisk patologi, da der ikke foreligger data om sikkerhed og effektivitet af Avastin hos disse patienter.
En kontraindikation for udnævnelsen af bevacizumab er også et barns alder, amning og graviditet.
På den optiske enheds side er infektiøse og inflammatoriske processer i øjet og periokulært område kontraindiceret.
Med en høj risiko for slagtilfælde bør Avastin i detaljer vurdere alle risici og først derefter træffe en beslutning.
Bevacizumab kræver forsigtighed i følgende tilfælde:
• Tidligere venøs eller arteriel tromboemboli • Patientens alder er over 65 år • Medfødt hæmoragisk diatese eller erhvervet koagulopatier (hjertesvigt, koronar hjertesygdom, hypertension) • historie med krænkelse af integriteten i mavetarmkanalen • neutropeni • proteinuri;
• syndrom af reversibel posterior leukoencefalopati.
De bivirkninger, der er konstateret med Avastin, har hovedsageligt været forbundet med intravitreal injektion. Det blev observeret:
• betændelse inde i øjet • øjensmerter • optisk afskærmning og uklarhed • forandring i intraokulært tryk • lakrimation eller tør øjne syndrom • blepharitis • kløe, fremmedlegemsfornemmelse i øjnene • losning og rive i nethinden eller pigmentet epitel • øjnets rødme • iritis, iridocyclitis, uveitis • linsens uigennemsigtighed • glødende blødning • punktering af keratitis • fotopsi • hævelse og øjenlågsorbiditet • fotofobi;
Sjældent på den del af det optiske system udvikles:
• blindhed • endophthalmitis • keratopati • hypopyon • hyphema • iris adhæsioner • strækmærker;
• hornhindeødem og forekomster i det.
Med nederlaget for andre systemer opstod følgende forhold:
• influenza • nasopharyngitis • feber • anæmi • kvalme • udslæt og urticaria • hoste • alarmerende tilstande;
I kliniske forsøg med bevacizumab (en dosis på 20 mg / kg hver anden uge) oplevede kun få patienter alvorlig migræne.
Derudover er en signifikant stigning i intraokulært tryk og smerte i øjet muligt. Ved sådanne hændelser skal man forblive under en læges vejledning og måle det intraokulære tryk periodisk.
Der er ingen specifik modgift, derfor er overdosisbehandling rent symptomatisk.
Intravitreal injektion kan kun udføres af en øjenlæge med tilstrækkelig erfaring med sådanne manipulationer. Da behandling med Avastin kan forårsage forbigående visuelle forstyrrelser, er det nødvendigt midlertidigt at nægte at arbejde med mekanismerne og kontrollen med transporten.
Bevacizumab kan kun anvendes 28 dage efter operationen eller med fuldstændig heling af et postoperativt sår. Hvis der under behandling er problemer med helingen af postoperative søm, skal Avastin midlertidigt annulleres. Du bør også midlertidigt afbryde behandlingen i tilfælde af en planlagt kirurgisk indgreb.
Patienter af frugtbar alder, der behandles med Avastin, og inden for seks måneder efter afslutningen skal anvende præventionsmidler.
Lægemidlet er strengt receptpligtigt og bør opbevares i køleskabet. Han har været velegnet i to år.
Udgifterne til lægemidlet "Avastin" på apoteker i Moskva starter fra 22.000 rubler. (4 ml flaske) og fra 75 000 gnid. (16 ml flaske). Omkostningerne ved intravitriær injektion betales separat. En række klinikker kan give mulighed for at administrere et lægemiddel, der allerede er til rådighed, og derfor anbefaler vi at du kontrollerer dette spørgsmål hos din læge.
Prisen på intravitriær injektion af et hvilket som helst lægemiddel (uden omkostninger ved indsprøjtede lægemidler) i Moskva Eye Clinic er 19.000 rubler.
Lucentis (Lucentis, Ranibizumab) - er den mest almindelige analog af Avastin, der anvendes i oftalmisk praksis.
Lignende i sin virkningsmekanisme har den en højere pris (hvilket kan være vigtigt under et behandlingsforløb). Designet specielt til behandling af okulær patologi (Avastin bruges også i onkologi).
Gå til siden af stoffet "Lucentis" >>>
Artikel "Anvendelsen af Avastin til behandling af våde former for makulærdystrofi."
Video af intravitreal administration af Avastin (til makulært ødem):
Med henvisning til Moscow Eye Clinic kan du testes på det mest moderne diagnostiske udstyr, og ifølge resultaterne kan du modtage individuelle anbefalinger fra førende specialister inden for behandling af identificerede patologier.
Klinikken arbejder syv dage om ugen, syv dage om ugen, fra kl. 09.00 til 21.00. Du kan lave en aftale og spørge eksperterne alle de spørgsmål du måtte have på telefonnumrene 8 (495) 505-70-10 og 8 (495) 505-70-15 eller online, bruger den rette formular på stedet.
Ifølge epidemiologiske undersøgelser er aldersrelateret makuladegeneration (AMD) en af de førende årsager til blindhed og nedsat synsstyrke hos ældre. Denne patologi af det optiske apparat skyldes arvelig disposition. Primært påvirket pigmentepitel og kororiokapillærer i den centrale del af nethinden.
I de fleste tilfælde (over 90%) opstår blindhed som følge af en eksudativ form for AMD.
Denne form for sygdommen ledsages af en unormalt hurtig og rigelig vækst af ændrede, nydannede kar, som stammer fra choroidkoriokapillarier og spiser under pigmentepitelet af nethinden eller neuroepithelium gennem huller i Bruch-membranen. Læger og forskere kalder denne betingelse dannelsen af en neovaskulær subretinal membran placeret under nethinden.
På grund af det faktum, at de skibe, der danner den subretinale neovaskulære membran, har en unormal væg med øget permeabilitet, trænger lymf og plasma gradvist igennem sidstnævnte.
Som et resultat akkumuleres kolesterol og andre lipidkomponenter i subretinalområdet.
Ofte brydes den skrøbelige mur af de nydannede fartøjer, hvilket fører til udvikling af hæmatomer og blødninger, der kan optage et stort område.
Alle disse processer medfører et fald i tilførslen af næringsstoffer til nethinden, som stimulerer udviklingen af fibrose. Da den eksudative aldersrelaterede makuladegeneration skrider frem, dannes der en subretinal ar, over hvilken nethinden undergår irreversible ændringer. Ved afslutningen af den patologiske proces mister nethinden sin funktionalitet.
Central chorioretinal dystrofi (CHRD) er næsten aldrig ledsaget af fuldstændigt tab af syn. På baggrund af sygdommen falder patientens centrale vision gradvis, og så er den helt tabt.
I denne del vises det såkaldte absolutte scotoma (mørke plet). Samtidig bevares perifert syn, da kun de centrale elementer i nethinden (gul spot) er involveret i den patologiske proces.
I slutningen af CRHD opretholdes visionen kun på bekostning af sidevinduerne og overstiger ikke 0,1.
Sandsynthedsraten i aldersrelateret makuladegenerering afhænger af de enkelte egenskaber.
Under dannelsen af den subretinale neovaskulære membran er det imidlertid netop tid, der begynder at spille en meget vigtig rolle.
Så med tidlig anerkendelse af sygdommen og begyndelsen af effektiv terapi er der en chance for at opretholde syn ved langvarig remission eller endog omvendt udvikling af patologiske forandringer.
Blandt de effektive metoder til behandling af exudative former af AMD kan man skelne mellem:
I de seneste to år har der udviklet nye metoder til behandling af aldersrelateret makulærdystrofi. Forskere har syntetiseret, og klinikere begyndte at bruge stoffer, der hæmmer produktionen af endothelial vaskulær vækstfaktor (VEGF), der faktisk er antiangiogener.
På trods af at den nøjagtige årsag til dannelsen af den subretinale neovaskulære membran i AMD ikke er blevet fastslået, tror de fleste forskere, at VEGF spiller en ledende rolle i dens dannelse.
Derfor er brugen af VEGF-hæmmere en meget lovende metode til at forhindre dannelsen af nydannede kar.
Avastin er et lægemiddel, som blokerer virkningen af alle VEGF-isoformer. I ti år er dette lægemiddel succesfuldt anvendt i onkologisk praksis i processen med kompleks behandling af tykktarm og rektal cancer.
I oftalmologi har Avastin Steel været brugt siden 2005, da amerikanske forskere Rosenfeld og Puliafito gennemførte en undersøgelse, der viste effektiviteten af dette antiangiogene lægemiddel hos patienter med exudativ aldersrelateret macular dystrofi.
Patienter med progressivt fald i synsskarphed blev udvalgt på trods af Makudzhen's behandling og PDT.
Det blev konstateret, at efter administration af Avastin i en dosis på 5 mg / kg 2-3 gange med et interval på 2 uger, er der en overbevisende stigning i synsstyrken og et fald i tykkelsen af det centrale område af nethinden målt under anvendelse af optisk sammenhængende tomografi.
På trods af resultaterne tvivlede de fleste læger i temmelig lang tid på effektiviteten af Avastin med intravitreal administration.
På grund af det faktum, at molekylvægten af dette lægemiddel er tre gange massen af Lucentis og Macujen, blev det antaget, at det ikke kunne trænge ind i nethinden. Denne teori bekræftes af eksperimentelle data om impermeabiliteten af retinaenes membran for præparater med en molekylvægt på over 70 kD.
Men ikke så længe siden offentliggjorde data fra undersøgelsen, som viser penetrationen af Avastin, introduceret intravitreal gennem alle lag af nethinden.
Ved systemisk administration af lægemidlet er udviklingen af bivirkninger, der blev observeret ved anvendelse af lægemidlet hos kræftpatienter, ikke udelukket. Blandt dem er:
Med indførelsen af Avastin i glaslegemet er risikoen for udvikling af systemiske komplikationer stort set fraværende, da den anvendte dosis er 1,25 mg, hvilket er næsten 500 gange mindre end ved intravenøs administration. På anvendelsesområdet for lægemidlet opnås imidlertid den optimale koncentration af det aktive stof.
Avastin administreres intravitrealt en gang hver 3-4 uger i en dosis på 1,25 mg. Hvis vi analyserer forskningsdataene, kan det hævdes, at anvendelsen af Avastin i denne dosis og med denne indgivelsesmetode ledsages af en forbedret vision hos 30-43% af patienterne. 53-56% af patienterne med AMD har stabiliseret synsstyrken.
Effektiviteten af Avastin skyldes et fald i tykkelsen af nethinden i dens centrale del (makulært område), som vurderes ved udførelse af optisk sammenhængende tomografi. Desuden stabiliseres størrelsen af den subretinale neovaskulære membran, og vaskulær permeabilitet til fluorescein bestemmes, som bestemmes ved fluoresceinangiografi.
Efter starten af lægemiddeladministration er det normalt muligt at opnå maksimal effekt.
Ifølge forskningsdata afhænger effektiviteten af behandlingen med Avastin ikke af tidligere udførte terapeutiske metoder (fotodynamisk terapi, indførelsen af Macujen).
I en række videnskabelige værker er det blevet fastslået, at et gentagen fald i synsstyrken noteres i 30% af tilfældene 78 dage efter introduktionen af Avastin intravitreal. Derfor opstår spørgsmålet om, hvorvidt Avastin skal injiceres igen.
Oftest, efter at Avastin blev introduceret i glaspladen, blev følgende bivirkninger noteret:
Systemiske komplikationer med denne metode blev anvendelsen af Avastin ikke observeret.
Video af Avastin Intravitreal
Nu i Europa og USA i de officielle annoteringer til lægemidlet Avastin er der ingen indikation for brug i oftalmisk praksis, da ikke alle prøver er afsluttet.
Imidlertid anvendes Avastin i stigende grad som en hæmmer af VEGF sammenlignet med sine jævnaldrende.
Den økonomiske fordel er også ret betydelig, da Avastin er meget billigere end andre lægemidler, der har samme virkning (Lucentis, Macugen) eller PDT.
I løbet af det sidste halvandet år er der opnået og offentliggjort et stort antal resultater, hvilket angiver effektiviteten af Avastins intravitreale indgivelse til behandling af patienter med aldersrelateret macular dystrofi (eksudativ form). Imidlertid er langtidsresultater af terapi for tiden fraværende.
På trods af dette er brugen af VEGF-hæmmere ved behandling af AMD for nylig blevet den valgte metode, hvilket er et værdigt alternativ til den dyre metode til fotodynamisk terapi.
I Moscow Eye Clinic kan du gennemgå en fuldstændig diagnostisk undersøgelse af det nyeste udstyr og bruge de nyeste metoder til diagnosticering af øjensygdomme.
Klinikken behandler alle former for makulærdystrofi. Vores specialister har udviklet og anvendt effektive behandlingsregimer for AMD.
Omkostningerne ved forskellige diagnostiske procedurer samt behandling af AMD kan findes her.
For at afklare omkostningerne ved en procedure kan du lave en aftale på Moscow Eye Clinic ved at ringe 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 i Moskva (dagligt fra 9:00 til 21:00). ) eller ved hjælp af online-optagelsesformularen.
Lægemidlet Avastin, sammen med Lucentis og Eilea, anbefales til behandling af aldersrelateret makuladegeneration i form af intravitreale injektioner [1].
Fra de føderale kliniske anbefalinger fra sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation:
Avastin er godkendt til brug i oftalmologi af Verdenssundhedsorganisationen og er opført i afsnit 21, Ophthalmic agents, i listen over essentielle lægemidler [2].
Da der ikke foreligger direkte indikationer i instruktionerne for intravitreal administration af lægemidlet, er anvendelsen af bevacizumab med aktiv choroidal neovaskularisering (CNV) mulig på grundlag af medicinsk provisions konklusion i overensstemmelse med WHO's anbefalinger. "
Injektioner af lægemidlet Avastin kan forbedre synet eller forhindre yderligere tab forbundet med aldersrelateret makuladegeneration og andre sygdomme i nethinden.
Avastin har en lignende virkningsmekanisme med Lucentis, den blokerer væksten af unormale skibe og forhindrer dermed yderligere fremgang i sygdommen. Udvikling og aktiv implementering af disse lægemidler i klinisk praksis i 2006
Det betragtes som et af de mest betydelige fremskridt inden for medicinsk videnskab i de seneste årtier.
Det vides at Avastin er et stof, der er officielt registreret til behandling af kræft, men det kan også injiceres i øjet og bruges til at behandle øjenlidelser.
Denne brug af lægemidlet kaldes "off-label use" ("off-label").
På trods af dette er Avastin det vigtigste stof, der bruges til at behandle aldersrelateret makuladegeneration i hele verden, herunder i USA [3, 4].
Der er talrige undersøgelser, der viser, at Avastin, når det administreres i øjnene af patienter med forskellige retinale sygdomme, er effektiv og sikker [3, 5]. Det er også vigtigt, at Avastin er mere økonomisk og økonomisk økonomisk set end Lucentis [6].
"Det er umuligt at vende tilbage og bevare visionen med en diagnose af" våd macular dystrofi ", siger lægerne.
I mellemtiden viser vores erfaring, at det er muligt og nødvendigt at kæmpe for din vision. Siden 2009 har flere patienter af professor Kovalev med en diagnose af "våd makulærdystrofi" gradvis genoptaget deres vision fra non-vision-scenen og vendt tilbage til selvstændig levevis.
Lad os tage et kig på en saghistorik:
Da lige linjer begyndte at blive bølget og vanskeligheder begyndte at læse, skrev Mikhail Petrovich simpelthen det til pres. Men en dag kunne han ikke genkende sit barnebarn på gaden. Ved receptionen hos øjenlægen lød en forfærdelig diagnose af våd makuladegeneration af nethinden (AMD). Prognose - fuldstændigt tab af central vision, der er ingen behandling.
Mikhail Petrovich fulgte omhyggeligt lægernes anbefalinger og anvendte samtidig behandling med folkemæssige retsmidler.
Desværre har guleroten ikke styrken i våd makuladegeneration. Synsforringelse i den våde form af AMD og tab af central vision forekommer meget hurtigt. En grå plet vokser i midten og truer med at blive sort fra dag til dag.
Mikhail Petrovich - militær pensioneret. Han skulle ikke ydmyge vente på handicap og bo i mørket.
Han lærte om professor Kovalyov på mund til mund og næste dag i december 2013, ledsaget af chaufføren, kom til receptionen.
Diagnosen er aldersrelateret makulærdystrofi (våd form) af nethinden hos begge øjne, højre øjet artifaki, umodent grå stær i venstre øje. Visuel skarphed i højre øje - 0,05, venstre - 0,07. Korrektion på begge øjne er umuligt.
Efter tre sessioner af regenerativ terapi ser Mikhail Petrovich med sit venstre og højre øje - 0,2 (ikke korrigeret). Den grå plet er blevet meget mindre, synsfeltet er udvidet. Ved undersøgelsen af fundus fandt man en betydelig forbedring i billedet. Han læser, genkender sine kære, kom bagved rattet igen og kører på egen hånd.
Macular degeneration går gennem 3 faser: tør form, våd form og cicatricial stadium. Officiel medicin kan ikke tilbyde effektiv behandling til nogen form.
Tørret retinal makulaldystrofi begynder med en forstyrrelse af pigmentepitelet i bunden af makulaen - det vil atrofi. Så makulaen stopper med at få god ernæring, begynder at falde sammen.
Dette manifesteres af en voksende grå plet foran et eller to øjne.
Sygdommen udvikler sig støt, og på et tidspunkt omdannes til en farlig, fugtig form. På dette stadium er synstab hurtig acceleration. Regningen fortsætter i uger, og processen afsluttes bogstaveligt inden for et par timer med et fuldstændigt tab af central vision.
Den våde form af AMD er præget af den såkaldte neovaskularisering, når nye skibe begynder at spire direkte under makulaen - hvor de ikke burde være. Der er en hypotese om, at kroppen forsøger at kompensere for forringelsen af ernæring og arbejdet i makulaen.
Et af tegnene på våd makuladystrofi er den tilsyneladende krumning af lige linjer. Nye skibe er meget skrøbelige og fremkalder ofte mikroblødninger, som stratificerer og forskyder visuelle celler. Den resulterende optiske effekt bøjer og forvrider formen af objekter.
Denne fase er farlig af to grunde.
På den ene side fremkalder affaldsvæske retinal detachment - en af de irreversible årsager til synsfald.
På den anden side slutter blødninger med dannelsen af arvæv i deres sted - den anden årsag til synsfald. Scar - beslægtet med ørkenen. Øjen i arsonen kan aldrig ses igen.
Alle moderne metoder til bekæmpelse af makulærdystrofi kan ikke gemme visionen i nogen længere tid, især for at genoprette den.
Nogle påvirker symptomerne eller komplikationerne af sygdommen, andre "stimulerer" vision. Men ingen af dem genopretter pigmentepitel og synsceller i øjet. Processen med ødelæggelse på baggrund af den klassiske behandling er kun lidt bremset og til sidst genoptages fuldt ud.
I modsætning til de eksisterende behandlingsmetoder er metoden til regenerativ terapi rettet mod at forbedre øjets naturlige regenerative processer.
En celletransplantation overført til makulaområdet genopretter øjets strukturer (pigmentepitelceller og fotoreceptorer) og undertrykker den patologiske proces - stopper væksten af nye patologiske fartøjer og forårsager ødemarkering af eksisterende. De positive ændringer, der opnås, forsinke pålideligt sygdommens udvikling i omkring et år.
Regenerativ terapi er den eneste metode til i dag, der genvinder sin egen struktur af øjet.
"Moderne oftalmologi har lykkedes at erstatte øjets objektiv, glasagtige krop, hornhinde-transplantation. Men klassisk medicin er ikke i stand til at genoprette strukturen af nethinden og optisk nerve. Selv de mest moderne metoder til mikrokirurgi kan i princippet ikke påvirke disse lidelser.
I vores klinik praktiseres behandlingen af den våde form for makulærdystrofi med metoden til regenerativ behandling. Denne unikke metode blev udviklet og patenteret af professor Kovalyov og er baseret på aktivering af de naturlige mekanismer til at genoprette øjets struktur.
Ifølge lignende udviklingsvektorer flytter vores kolleger i Japan og Tyskland.
Denne teknik giver dig mulighed for at vende vision og opretholde visionen selv med optisk nerveatrofi og makulærdystrofi, hvilken klassisk medicin henviser stadig til uhelbredelige sygdomme og ved ikke, hvordan man skal behandle. "
Klassisk medicin til behandling af våd makuladystrofi anbefaler lægemidlerne Avastin og Lucentis. Lægemidlet "Lucentis", for eksempel, udpeges ved et kursus på 3 injektioner og indgives med intervaller på strengt 1 måned. Derefter stoppes injektionen og overvåger synsdynamikken.
Lucentis er uden tvivl et revolutionerende stof. Vi bruger det i vores praksis som et forberedende behandlingsstadium, og hos mange patienter forbedrer det faktisk nethinden.
Men få mennesker ved, at ifølge resultaterne af kliniske observationer accepterede kongres oftalmologer den anbefalede procedure til at arbejde med lægemidlet: Hvis 3 på hinanden følgende injektioner af Lucentis ikke har nogen virkning (og de ikke påvirker alle patienter), afbrydes lægemidlet.
Desværre anvendes denne medicin til ubegrænset spekulation, og nogle oftalmologer foreslår, at samtidig med at visionen reduceres, anbefales "et andet behandlingsforløb med Lucentis. Mange patienter er ikke bange for, at Lucentis ikke påvirker årsagerne til makulærdystrofi: pigmentepitel fortsætter med at falde sammen, og personen taber sig.
Ved at indgyde urimeligt håb om forbedring fratager brugen af en sådan monobehandling regime patienten en chance for at gøre sig opmærksom på andre effektive midler til bevarelse og genopretning af syn.
"Jeg bliver ofte spurgt, om det er muligt at standse udviklingen af våd makuladystrofi.
Du kan. Og at suspendere i meget lang tid - i flere år og længere.
Men du skal indse, at makulærdystrofi er en kronisk, progressiv sygdom. Vi kender ikke årsagen til ødelæggelsen af pigmentepitelet, og derfor kan vi ikke "slukke" det.
I processen med regenerativ behandling viser patienterne en signifikant forbedring: de begynder igen at se farver og genstande for at tjene sig selv. Men 100% kur kan ikke beregnes.
Ved regelmæssig understøttende behandling hos alle patienter opretholdes virkningen af terapi, visionen falder ikke og viser i mange år en positiv udvikling.
Hvis vi sammenligner metoden med resultaterne af det berømte International Center for Retinitis Pigmentitis opkaldt efter Camilo Cienfuegos, Cuba og Muldashev Clinic i Ufa, viser regenerativ terapi en langt mere udtalt og langvarig terapeutisk virkning i mangel af komplikationer.
En nøglefaktor for succesen med regenerativ behandling i behandlingen af den våde form af aldersrelateret makuladegenerering er effekten af ørken og "sammenbrud" af unormale blodkar. Og alt dette - uden brug af kirurgi og medicin.
Imidlertid er den våde form af aldersrelateret macular dystrofi en aggressiv sygdom med et terapeutisk vindue på 12 måneder. Det giver kun en chance for dem, der begyndte behandling i de tidlige stadier, op til scenen "effusion" inklusive.
For patienter med retinal detachment og cicatricial ændringer, regenerativ terapi vil ikke længere være i stand til at hjælpe. "
Proceduren for regenerativ behandling er en mini-invasiv ambulant operation med afladning samme dag.
Behandling af aldersrelateret retinalt maculærdystrofi kræver tre procedurer for regenerativ behandling med et interval på tre måneder og viser effekten efter den første session. Støttende behandling ordineres individuelt. Normalt kræver en procedure pr. År.
Før proceduren gennemfører vi laboratorietest og MR.
Det andet stadium, en uge før operationen, introduceres i den glasagtige "Lucentis". Lægemidlet blokerer væksthormonet af patologiske blodkar, forhindrer nye blødninger og derved reducerer det makulære ødem.
Den tredje fase er selve proceduren. Det tager 10-12 timer. Om morgenen tager professoren knoglemarven og sender det til laboratoriet.
En gruppe cellebiologer behandler det på en særlig måde og returnerer den til operationsstuen i form af en færdig celletransplantation. Om eftermiddagen lægger øjenlægen et implantat ind i problemområderne i øjet.
Transplantationscellerne vil fungere som en induktor - de vil starte regenereringsprocesser.
Dagen efter operationen udfører vi en postdiagnostisk MRI og indstiller datoen for den næste session.
http://forpostdoor.ru/linzy/__trashed-185.html